Вступление
Методика обследования
Норма
Аномалии
Нарушения овуляции
Воспаление
Внематочная беременность
Ретроцервикальный и шеечный эндометриоз
Внутреннмй эндометриоз
Эндометриоз яичников
Миома
Липома матки
Попытка ДД миомы и саркомы матки
Патология эндометрия
Осложнения внутриматочных вмешательств
Опухлевидные процессы яичников
Доброкачественные опухоли яичников
Рак яичников
Приложение 1.
Трудности и ошибки
Приложение 2.
Тазовые боли


     

  автор М. Н. Буланов [к списку статей] при поддержке компании Искра Медикал Корпорейшн


Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике

Миома матки


Миома матки может прекрасно служить "своеобразным оселком" для оттачивания мастерства врача-сонолога благодаря таким фактором, как массовое распространение в женской популяции, медленный рост, относительная редкость осложнений, практически абсолютная доброкачественность течения. Нужно добавить, что миома является, пожалуй, наиболее "эхогеничной" гинекологической нозологией. Еще на начальных этапах развития эхографии малого таза В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин [1] смогли сделать обнадеживающий вывод о том, что "использование метода в подавляющем большинстве случаев позволяет точно определить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов и, основываясь на этих данных, разработать наиболее рациональную тактику ведения". Эхографические критерии диагностики разнообразных вариантов миомы матки детально описаны многочисленными авторами [1-8].

Интерстициальная (межмышечная) миома эхографически визуализируется как образование, локализованное в толще миометрия (рис. 1).
Рисунок 1
интерстициальная (межмышечная) миома
Интерстициальная (межмышечная) миома

Оно имеет округлую (или овоидную) форму с ровными контурами. Эхогенность обычно несколько сниженная. У миомы нет анатомической капсулы, что, как правило, можно заметить при эхографии небольших узлов без нарушения трофики. На рис. 1 видно, что граница между узлом и миометрием определяется только за счет разницы в эхогенности этих структур. При росте узла образуется его псевдокапсула за счет сдавливания его периферических мышечных волокон [2]. Интерстициально-субсерозная миома представляет из себя промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к наружному росту (рис. 2).
Рисунок 2
интерстициально-субсерозная миома
Интерстициально-субсерозная миома

Субсерозно расположенные миоматозные узлы всегда приводят не только к увеличению матки, но и к существенной деформации ее контура (рис. 3). Субсерозный узел на узком и длинном основании - миома на ножке, или межсвязочная миома (рис. 4), нередко представляет диагностическую проблему ввиду значительно затрудненной дифференциации с новообразованиями яичников. В этих случаях реально помогает только визуализация обоих яичников.
Рисунок 3
субсерозная миома
Субсерозная миома
Рисунок 4
миома на ножке и межсвязочная миома
Миома на ножке и межсвязочная миома

Межмышечная миома с центрипитальным ростом - промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к внутреннему росту. Растущий узел постепенно отклоняет в противоположную сторону (рис. 5-6), а в итоге и деформирует полость матки (рис. 7-11).
Рисунок 5
Межмышечная миома с центрипитальным ростом
межмышечная миома с центрипитальным ростом
Рисунок 6
межмышечная миома
Межмышечная миома с центрипитальным ростом
Рисунок 7
Межмышечная миома с центрипитальным ростом
Межмышечная миома с центрипитальным ростом
Рисунок 8
большой узел с центрипитальным ростом
Большой узел с центрипитальным ростом (полость матки указана стрелкой)
Рисунок 9
Большой узел
Большой узел с центрипитальным ростом (полость матки указана стрелкой)
Рисунок 10
узел с центрипитальным ростом
Узел с центрипитальным ростом
Рисунок 11
Узел с центрипитальным ростом
Узел с центрипитальным ростом

Эхографическим критерием субмукозной миомы считается деформация полости матки не менее, чем на половину диаметра узла (рис. 12-14).
Рисунок 12
субсерозная миома
Субсерозная миома
Рисунок 13
Субсерозная миома
Субсерозная миома
Рисунок 14
гигантский субмукозный узел
Гигантский субмукозный узел (полость матки указана стрелками)

Диагностика субмукозной миомы, как причины кровотечения, является, наверное, одной из самых важных и тонких задач гинекологической эхографии. Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с полипами эндометрия. Одним из исходов длительного существования субмукозного узла является постепенное "выдавливание" его из полости матки (рис. 15), завершающееся "рождением" узла (рис. 16).
Рисунок 15
субмукозный узел
Субмукозный узел «собирается рождаться». Верхние 2/3 узла еще в полости матки (1)
Рисунок 16
рождающаяся миома
Рождающаяся миома
Рождающийся узел (1)
Полость матки (2)
Наружный (3) и внутренний (4) зев

Основание узла при этом превращается в длинную и тонкую ножку (рис. 17). Ультразвуковая диагностика рождающегося узла не очень сложна, но требует определенных навыков, в частности внимательного исследования шейки матки и цервикального канала.
Рисунок 17
рождающийся узел, ножка узла
Рождающийся узел (1), ножка узла (2)

Шеечная миома составляет 8-10% от всех локализаций миомы [9]. При диагностике этой патологии в первую очередь обращает на себя внимание увеличение за счет узла и деформация шейки матки (рис. 18)
Рисунок 18
Шеечная миома, тело матки
Шеечная миома (1), тело матки (2)

Визуализация 3-х и более миоматозных узлов позволяет сделать вывод о множественной миоме матки (рис. 19). Собственно говоря, известно, что миома матки - всегда мультилокусное заболевание, и решающим для определения врачебной тактики является не количество узлов, а общий размер комплекса матка-узлы, локализация и состояние узлов, а также, конечно - жалобы и состояние женщины. Минимальный диаметр диагностируемых узлов составляет при трансабдоминальной эхографии 8 мм, а трансвагинальной - 4 мм.
Рисунок 19
миома - множественные узлы
Миома - множественные узлы

Нарушения кровообращения возникают в 20-40% миоматозных узлов [2]. Первым этапом нарушения питания узла является его отек, который проявляется существенным снижением эхогенности и диффузно неоднородной эхоструктурой узла (рис. 20).
Рисунок 20
нарушение кровообращения в узле
Нарушение кровообращения в узле.
Отек узла.

При дальнейшем ухудшении кровообращения в узле развиваются некротические изменения, визуализируемые как эхонегативные участки, обычно имеющие неправильную и весьма разнообразную форму (рис. 21-25).
Рисунок 21
отек и некротические изменения в субсерозном узле
Отек и некротические изменения в субсерозном узле
Рисунок 22
некроз в центральном отделе субсерозного узла
Некроз в центральном отделе субсерозного узла (1)
Рисунок 23
миома - отек и некроз узла
Миома - отек и некроз узла
Рисунок 24
миома - отек и некроз узла
Миома - отек и некроз узла
Рисунок 25
массивные некротические изменения в гигантском узле
Массивные некротические изменения в гигантском узле

Исходом асептического некроза миоматозного узла может стать процесс гиалиноза [1], при котором некротические массы замещаются однородным гиалиновым содержимым. Участки постнекротического гиалиноза обычно эхонегативны (рис. 26-27), в ряде случаев их содержимое может напоминать мелкодисперсную несмещаемую взвесь (рис. 28). Контуры этих образований четкие, неровные, имеют повышенную эхогенность за счет склероза и фиброза (рис. 26-28).
Рисунок 26
миома – постнекротические изменения
Миома – постнекротические изменения
Рисунок 27
Миома – постнекротические изменения
Миома – постнекротические изменения
Рисунок 28
гиалиноз большого узла
Миома – постнекротические изменения. Гиалиноз большого узла

Другой исход некроза - обызвествление узла, наблюдаемое у 25% больных с миомой матки [4]. Визуализируется в виде гиперэхогенных образований любой формы и размеров, дающих выраженную акустическую тень (рис. 29-34). Часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла (рис. 32).
Рисунок 29
миома - обызвествление маленького узла
Миома - обызвествление маленького узла
Рисунок 30
миома - обызвествление узла
Миома - обызвествление узла
Рисунок 31
выраженное обызвествление большого узла
Выраженное обызвествление большого узла
Рисунок 32
обызвествление узла
Обызвествление узла
Рисунок 33
обызвествление и фиброз по периферии узла
Обызвествление и фиброз по периферии узла
Рисунок 34
Миома - обызвествление и гиалиноз узла
Миома - обызвествление и гиалиноз узла

Изредка некротические изменения в узле завершаются липоматозной дистрофией ткани и отложением жира в узле, что проявляется повышением эхогенности (рис. 35). Неравномерное повышение эхогенности узла в сочетании с его неровными контурами, отсутствием дальнейшего роста (либо тенденцией к уменьшению) свидетельствует о дегенеративных изменениях в узле (рис. 36-38).
Рисунок 35
Миома – жировая дистрофия узла
Миома – жировая дистрофия узла
Рисунок 36
дегенерация и липоматоз узла
Дегенерация и липоматоз узла
Рисунок 37
дегенерация узла
Дегенерация узла
Рисунок 38
Дегенерация узла
Дегенерация узла

Поведение миомы при беременности (рис. 39-40) несколько парадоксально - чаще узлы достаточно быстро растут (причем размер узла 5 и более см как правило подразумевает нарушение питания), но бывает и регрессия миомы во время беременности.
Рисунок 39
большая миома и беременность
Большая миома (1) и беременность 12 недель (воды-2 и живот плода-3)
Рисунок 40
миома и беременность
Миома (1) и беременность 20 недель (воды-2 и живот плода-3)

Рост миомы при беременности обычно связывают с резким усилением васкуляризации. А уменьшение в размерах - с гестагенным воздействием гравидарного желтого тела и плаценты, особенно если узел не "сидит" на сосудистом пучке. Эхография имеет существенное значение в мониторинге состояния культи шейки и тела матки после радикальных (рис. 41-42) и органосохраняющих операций, позволяя оценить состояние ложа "вылущенного" узла (рис.43-44), а также диагностировать рецидивы миомы, нередко возникающие после подобных вмешательств (рис. 45). Важно отметить, что рецидивы миомы матки после надвлагалищной ампутации эхографически бывает очень сложно отличить от солидных новообразований яичников.
Рисунок 41
Миома - состояние после надвлагалищной ампутации матки
Миома - состояние после надвлагалищной ампутации матки. Культя шейки матки (1)
Рисунок 42
культя шейки матки с большой кистой
Культя шейки матки с большой кистой (в анамнезе осложненный послеоперационный период)
Рисунок 43
Миома - после органосохраняющей операции
Миома - после органосохраняющей операции: удален межмышечно-субсерозный узел по задней стенке (стрелка)
Рисунок 44
резекция мелкого узла
После резекции мелкого узла (стрелка)
Рисунок 45
Миома
Миома – рецидив через 6 месяцев после органосохраняющей операции (1)

Вопросы допплерографии миомы матки освещены в разделе, посвященном дифференциальной диагностике миомы и саркомы матки

  1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990.
  2. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000.
  3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.
  4. Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.
  5. Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. Novak's gynecology // Williams&Willkins. 1996. P. 212.
  6. Dodson M.J. (eds). Transvaginal ultrasound // Churchill Livingstone. 1995.
  7. Jaffe R., Warsof S.L. Color Doppler imaging in obstetrics and gynecology // by McGraw-Hill, INC. 1992.
  8. Goldstein S., Timor-Tritsch I. Ultrasound in Gynecology // Churchill Livingstone Inc. 1995.
  9. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии // СПб. ЗАО "ЭЛБИ". 2000.
Все права защищены. Никакая часть данной страницы (включая текст, иллюстрации и файлы) не может быть воспроизведена в какой-либо форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.